Psychologielexikon

Depression

niedergedrückte Stimmung, Schwermut oder, wie man früher gern sagte, Melancholie. Die Neigung zu Depressionen kann ein Charakterzug sein. In der antiken Typologie betrachtete man sie als eines der vier Temperamente und glaubte die Schwermut des Melancholikers auf die Tätigkeit der »schwarzen Galle« zurückführen zu können. Oft wechseln Depressionen mit gehobenen, »manischen« Stimmungen ab. Das ist ein Kennzeichen der »pyknischen« Konstitution, die nach Ernst Kretschmer mit einem »zyklothymen« Charakter einhergeht: der »rundwüchsige« Typ neigt zu zyklischen Schwankungen zwischen »himmelhoch jauchzend« und »zu Tode betrübt«. Wird die Schwankungsbreite besonders kraß, spricht man von »zykloiden« Typen, deren Verhalten bereits krankhaft wirkt. Im Extrem wird daraus das »manisch depressive Irresein«, das tatsächlich bei Menschen mit pyknischem Körperbau auffallend häufiger auftritt. Eine vorübergehende Periode starker Depressionen kann auch ohne den Umschwung in manisch-»hypertymische« (überschwengliche) Stimmungen bleiben. Diese Art der Depressionen ist meist mit dem Gefühl eines Verlustes verbunden, oft ohne daß man sagen kann, was verlorengegangen ist. In dieser Hinsicht ähnelt die Melancholie der Trauer. Doch sie gilt nicht eigentlich dem Verlust eines geliebten Menschen oder einer wertvollen Sache, sondern einem Verlust an Selbstwertgefühl.Gedrückte, traurige Stimmung; eine der häufigsten und wichtigsten seelischen Erkrankungen. Gemeinsam ist fast allen Depressionen die gedrückte Grundstimmung, die Veränderung der Zukunftswahrnehmung in einem negativen Sinn (es wird immer alles schlecht ausgehen; die Depression selbst wird nie aufhören, eher schlechter werden). Darüber hinaus kann die Krankheit viele unterschiedliche Formen annehmen. Die wichtigsten sind:

1. Die gehemmte Depression, wobei der Kranke sich kaum mehr bewegen will, das Bett nicht mehr verläßt, sich für nichts mehr interessieren kann. In leichteren Fällen wird diese Hemmung zwar gespürt, aber trotz subjektiven Leidens überwunden, so daß der Kranke seine Alltagspflichten weiter erfüllen kann. In schweren Fällen sitzt oder liegt er völlig teilnahms- und interesselos da.

2. Die erregte oder agitierte Depression ist durch eine ängstliche Überaktivität des Kranken, verbunden mit gedrückter Stimmung, Schuldgefühlen und Angst gekennzeichnet. Der Kranke kann keine Ruhe finden, auch nachts im Schlaf nicht; gleichzeitig fühlt er sich zu konsequenter Arbeit unfähig, klagt oft, wobei er die heftigste Kritik gegen sich selbst richtet.

3. Die hypochondrische Depression. Hier werden Schuldgefühle und Ängste gewissermaßen verkörperlicht; der Kranke ist trotz fehlender Krankheitszeichen felsenfest davon überzeugt, an Krebs im Endstadium oder an einem Herzinfarkt zu leiden.

4. Die paranoische Depression. Der Kranke äußert wahnhafte Schuldgefühle und Beeinträchtigungsideen, bezichtigt sich schrecklicher Verbrechen («Ich habe damals meinen Vater umgebracht, ich hätte ja wissen müssen, daß er zuckerkrank ist»), fühlt sich verfolgt und tödlich bedroht (zum Beispiel durch eine terroristische Verschwörung) .

5. Bei den anankastischen Depressionen herrschen Zwangsvorstellungen vor; sie unterscheiden sich nur durch ihr periodisches Auftreten und Abklingen von schweren Zwangsneurosen.

6. Bei den vegetativen Depressionen, manchmal auch larvierte oder maskierte Depressionen genannt, finden sich keine Zeichen von Trauer, oft überhaupt keine bewußten Merkmale einer seelischen Erkrankung, sondern nur körperliche Erscheinungen, die übrigens auch bei den anderen Formen der Depression selten fehlen: Appetitlosigkeit, Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Gewichtsverlust, Verstopfung, Herzmißempfindungen (vegetative Dystonie).

Depressionen gehören zu den quälendsten Leiden überhaupt; Kranke, die den jähen Schmerz eines Herzinfarkts und eine Depression erlebt haben, hielten im nachhinein die Depression für weitaus unangenehmer. In vielen Fällen ist der Zustand des Kranken in den Morgenstunden am schlechtesten; abends hellt sich die Stimmung auf. Nur wenige Depressive denken überhaupt nicht an Selbstmord; etwa zehn Prozent unternehmen tatsächlich einen Selbstmordversuch. Die Ursache der Depressionen ist nicht bekannt. Es gibt Hinweise darauf, daß in manchen Fällen eine Störung im Hirnstoffwechsel lebenswichtiger Eiweißstoffe (biogene Amine) mitbeteiligt ist, doch kann man kaum entscheiden, ob diese Störung die Ursache oder bereits eine Folgeerscheinung der Depression ist.

Die herkömmliche Einteilung der Depressionen nach ihrer mutmaßlichen Ursache, wie sie in der Nervenheilkunde meist vorgenommen wird, ist von sehr begrenztem Wert. Man unterscheidet dort:

1. Endogene Depressionen, die «von innen heraus» (endogen) auf Grund einer ererbten Anlage entstehen sollen. Genauere Forschung (P. Matus-sek und andere) konnte aber zeigen, daß auch bei diesen Depressionen meist ein Anlaß vorliegt. Die Erbforschung erweist eine familiär erhöhte Neigung zu dieser Krankheit, doch können die Erbanlagen allein offenbar die Depression nicht auslösen, weil sie sonst bei eineiigen Zwillingen immer bei beiden Partnern auftreten müßte, was nicht der Fall ist. Wahrscheinlich wirken auch bei den «endogenen» Depressionen Erbanlagen und Umwelteinflüsse (siehe unter neurotische Depression) zusammen. Bei etwa einem Viertel der endogenen Depressionen treten gelegentlich auch Manien auf; man spricht deshalb auch manchmal (vor allem in älteren psychiatrischen Lehrbüchern) von einer manisch-depressiven Psychose.

2. Neurotische Depressionen sind äußerlich oft von angeblich endogenen Depressionen nicht zu unterscheiden; manchmal wird auch erst nach einer erfolgreichen Psychotherapie statt einer endogenen eine neurotische Depression angenommen. Bei den neurotischen Formen der Depression handelt es sich oft um Menschen mit einem starken, übermächtigen Über-Ich, die sich, um ihre Gewissensängste zu erleichtern, an andere Menschen (Eltern, Partner) anklammern und bei drohendem (oft nur phantasierten!) Verlust dieser Partner in eine Depression verfallen. Hier ist eine Psychotherapie möglich, die vor allem auf eine Abschwächung der Gewissensängste abzielt. Diese werden in der Psychoanalyse als gegen die eigene Person gerichtete Aggression aufgefaßt.

3. Reaktive Depressionen und Erschöpfungsdepressionen werden nicht durch unbewußte Konflikte, sondern durch eine zumindest teilweise offenkundige Überforderung und Überlastung ausgelöst, zum Beispiel bei Gastarbeitern, bei Müttern nach der Geburt eines behinderten Kindes oder nach einem Todesfall. Es handelt sich um ein Mehr an normaler Traurigkeit als Reaktion auf belastende Ereignisse, oder auch um ein weit überdurchschnittliches Maß an Belastung.

Beschreibung, Klassifikation, Diagnostik

Depressionen gehören mit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Niedergeschlagenheit und ein Verlust an früheren Interessen zählen zu den Kernsymptomen. Die Beschwerden manifestieren sich auf der emotionalen, der motivationalen, der kognitiven, der Verhaltens- und der vegetativ-physiologischen Ebene. Der Begriff "Depression" wird in unterschiedlicher Weise verwendet: in symptomatologischer Hinsicht, als Syndrom und als psychische Erkrankung, wenn verschiedene definierte Symptome in einer bestimmten Ausprägung vorhanden und andere Erkrankungen ausgeschlossen sind.

Depressionen zählen innerhalb des ICD 10 und DSM IV zu den affektiven Störungen. Beide Diagnosesysteme sind einem deskriptiven, operationalen Ansatz verpflichtet und basieren auf empirischen Forschungsergebnissen. Bei der Diagnosestellung ist zunächst zu prüfen, ob die Symptome Teil einer organischen Grunderkrankung sind (z.B. Über- oder Unterfunktionen der Nebennierenrinde und der Schilddrüse, infektiöse Erkrankungen, zerebrale Durchblutungsstörungen, Hirnatrophien,, raumfordernde Prozesse, Stoffwechselerkrankungen; Berger, 1999) oder auch aufgrund der Wirkung bzw. dem Absetzen von psychotropen Substanzen/Medikamenten auftreten (z.B. Antihypertensiva). Weiterhin sind andere psychische Störungen wie z.B. Schizophrenie auszuschließen.

Innerhalb der affektiven Störungen werden unipolare und bipolare Formen unterschieden. Bei den bipolaren Formen treten manische Episoden oder sowohl depressive als auch manische Episoden auf. Manien zeichnen sich durch eine gehobene, expansive oder gereizte Stimmungslage aus sowie eine gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit, einem Rededrang, Ideenflucht, Verlust von sozialen Hemmungen, vermindertem Schlafbedürfnis, überhöhter Selbsteinschätzung, leichtsinnigem Verhalten und einer gesteigerten Libido.

Zu den unipolaren Formen zählen als zwei Hauptdiagnosen:

1) die depressive Episode nach ICD 10 bzw. Major Depression nach DSM IV, bei denen eine festgelegte Zahl von Symptomen mindestens zwei Wochen lang täglich auftreten muß .

2) die Dysthymie bzw. Dysthymia als eine depressive Entwicklung über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren.

Eine besonders schwere Unterform der depressiven Episode bzw. Major Depression wird als depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD 10) bzw. Depression mit Melancholie (DSM IV) diagnostiziert . Diese Unterformen wurden in früheren Klassifikationssystemen als "endogene Depression" bezeichnet. Zusätzlich können auch psychotische Symptome im Rahmen von affektiven Störungen auftreten. Am häufigsten bei Depressionen sind Schuld-, hypochondrischer, nihilistischer, Beziehungs- oder Verfolgungswahn. Depressive Episoden können rezidivierend und auch gemeinsam mit Dysthymien (double depression) auftreten.

Es liegen eine Reihe von strukturierten Interviews und Checklisten vor, die für die Diagnosestellung eingesetzt werden können und die Objektivität erhöhen. Fragebögen wie z.B. das Beck Depressions Inventar (BDI) oder die Allgemeine Depressions Skala (ADS) können als Screening Instrumente verwendet werden, durch sie kann die Depressionsstärke bestimmt werden und sie eignen sich für die Evaluation der Behandlung.

Epidemiologie

Nach den Ergebnissen aktueller epidemiologischer Studien wird das Lebenszeitrisiko für eine Major Depression auf 16 Prozent, für Dysthymie auf 4 Prozent und für bipolare Störungen auf ein Prozent geschätzt (Hautzinger, 1998). Zu einem gegebenen Zeitpunkt (Punktprävalenz) wird die Rate für Major Depression in der Bevölkerung mit drei Prozent, für Dysthymie mit zwei Prozent angegeben. Die Auftretensrate ist bei Frauen mindestens doppelt so hoch im Vergleich zu Männern. Analysen der Auftretensrate von Depressionen der letzten Jahrzehnte zeigt eine kontinuierliche Zunahme, dies gilt besonders für jüngere Geburtskohorten.

Erklärungsansätze

Weder biologische, psychologische oder psychosoziale Ansätze allein haben bislang ein allgemeinverbindliches Erklärungsmodell zur Entstehung von Depression vorgelegt. Heutige Ansätze betonen die Integration von biologischen und psychologischen Prozessen bei der Entwicklung jeder depressiven Störung. Zu den biologischen Modellen zählen genetische Faktoren, Veränderungen in Neurotransmittersystemen und im neuroendokrinologischen Bereich. Im psychologischen Bereich werden psychodynamische, interpersonelle und kognitiv-verhaltenstheoretische Ansätze als Hauptgruppen unterschieden (Depressionstheorien). Die heutigen Depressionsmodelle betonen die Interaktionen von dispositionellen, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren. Die Integration biologischer und psychologischer Konzepte steht dabei erst am Anfang. Genetische Dispositionen und/oder eine erhöhte Vulnerabilität für Depressionen durch Lebensereignisse und -erfahrung, die z.B. die Entwicklung eines stabilen Selbstwertgefühls verhindert haben, bilden den Hintergrund für die Entwicklung einer Depression. Auslösende Faktoren wie z.B. streßreiche Lebensereignisse, die nicht bewältigt werden, können dann vor dem Hintergrund einer Übersensibilität cholinerger Rezeptoren bzw. aktivierter depressogener Schemata zu einer Imbalance des cholinerg-aminergen Systems führen. Soziale Umgebungsfaktoren wie eine vertrauensvolle Beziehung können auf diese Prozesse einwirken. Depression selbst wiederum könnte einen Stressor darstellen, verbunden mit einem Hyperkortisolismus und veränderter Transmitteraktivität (Berger, 1999).

Behandlung

In der medikamentösen Akutbehandlung können tri- und tetrazyklische Antidepressiva, spezifische Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Monoaminoxidase-Hemmer und atypische Antidepressiva eingesetzt werden. Die Entscheidung für ein Antidepressivum hängt von der Symptomatik, der Empfindlichkeit der einzelnen Patienten, früheren Reaktionen auf die Medikamente und dem jeweiligen Nebenwirkungsprofil ab. Weitere Behandlungsmaßnahmen können in speziellen Fällen Schlafentzug, Lichttherapie, Elektrokonvulsionstherapie sein.

Zu den empirisch fundierten, gut untersuchten psychotherapeutischen Verfahren zählen die Verhaltenstherapie (Depressionstherapie, verhaltenstherapeutische) und die interpersonelle Psychotherapie. Die interpersonelle Psychotherapie (IPT) geht davon aus, daß sich psychische Störungen innerhalb interpersoneller Bezüge verstanden werden müssen. Nach Klerman und Weissman spielen bei der Entstehung einer depressiven Störung die Symptombildung, die sozialen und interpersonellen Beziehungen des Patienten und seine Persönlichkeitsstruktur eine Rolle. In der initialen Phase der Therapie geht es um Symptomreduktion, Entlastung des Patienten durch Erklärungen und Zuordnung der Problematik zu einem von vier Bereichen: einer abnormen Trauerreaktion, interpersonellen Problemen, Rollenwechsel oder interpersonellen Defiziten (Schramm, 1996). Auf diesen Bereich wird dann in der weiteren Behandlung fokussiert unter Einsatz von allgemein anerkannten Psychotherapietechniken.

Ausblick

In der Behandlungen von Depression liegen inzwischen bewährt psychotherapeutische und wirksame medikamentöse Behandlungsansätze vor, und es ist möglich, wesentliche allgemeine Komponenten einer psychologischen Depressionsbehandlung zu nennen. Noch offene Fragen und Arbeitsbereiche liegen in der Etablierung und Überprüfung psychotherapeutischer Behandlungsansätze unter den Bedingungen der Praxis, der Beschäftigung mit chronifizierten Formen sowie der weiteren Entwicklung und Eprobung psychotherapeutischer Ansätze bei Kindern und Jugendlichen sowie älteren Menschen.

Literatur

American Psychiatric Association (1996). Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen (4. Revision) (DSM IV - deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe.

Berger, M. (1999). Psychiatrie und Psychotherapie. München: Urban & Schwarzenberg.

Hautzinger, M. (1998). Depression. Göttingen: Hogrefe.

Schramm, E. (1996). Interpersonelle Psychotherapie. Stuttgart: Schattauer.

Weltgesundheitsorganisation (1992). Internationale Klassifikation psychischer Störungen, 10. Revision (ICD 10 - deutsche Ausgabe). Bern: Hans Huber.

Diagnosekriterien.


A

1. Dauer mindestens zwei Wochen

2. Keine manische oder hypomanische Episode in der Vorgeschichte

3. Episode nicht auf Mißbrauch psychotroper Substanzen oder eine organische Störung zurückzuführen


1. Dauer mindestens zwei Wochen

2. Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer gemischten Episode

3. Symptome gehen nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück

4. Änderung gegenüber der vorher bestehenden Leistungsfähigkeit

5. Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen

6. Symptome können nicht besser durch Einfache Trauer erklärt werden


B

1. depressive Stimmung

2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten die normalerweise angenehm waren

3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit



Mindestens fünf der folgenden Symptome, mindestens eines der Symptome ist entweder (1) oder (2)

1. Depressive Verstimmung

2. Vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten

3. Müdigkeit oder Energieverlust

C

1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls

2. Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle

3. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten

4. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit

5. Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv)

6. Schlafstörungen jeder Art

7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung

4. Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle (die auch wahnhaftes Ausmaß annehmen können)

5. Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidvorstellungen, tatsächlicher Suizidversuch oder genaue Planung eines Suizids

6. Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verringerte Entscheidungsfähigkeit

7. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung

Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf

8. Deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät; oder Gewichtszunahme; oder verminderter oder gesteigerter Appetit

F32.0 Leichte depressive Episode:

Mindestens zwei Symptome aus B

Mindesten ein Symptom aus C

Gesamtzahl bis zu vier Symptomen



F32.1 Mittelgradige depressive Episode:

Mindestens zwei Symptome aus B

Gesamtzahl mindestens sechs Symptome



F32.2 Schwere depressive Episode

Alle drei Symptome aus B

Zusätzliche Symptome aus C

Gesamtzahl mindestens acht Symptome

Zusatzcodierung: Somatisches Syndrom

Mindestens vier Symptome von acht: Zusatzkodierung: Mit Melancholischen Merkmalen

1. deutlicher Interesseverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten

2. mangelnde Fähigkeit auf Ereignisse oder Aktivitäten emotional zu reagieren, auf die normalerweise reagiert wurde

3. Früherwachen, zwei Stunden oder mehr, vor der gewohnten Zeit

4. Morgentief

5. objektivierter Befund einer ausgeprägten psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit

6. deutlicher Appetitverlust

7. Gewichtsverlust

8. Deutlicher Libidoverlust A (1 oder 2 muss vorhanden sein)

1. Verlust von Freude an allen oder fast allen Aktivitäten

2. Fehlende Aufhellbarkeit auf normalerweise angenehme Außenreiz



B (mindestens 3 der folgenden Symptome)

3. Früherwachen (mindestens 2 Stunden vor der gewohnten Aufwachzeit)

4. Morgentief

5. Deutliche psychomotorische Hemmung oder Erregung

6. Deutliche Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust

6. Besondere Qualität der depressiven Verstimmung

8. Übermäßige oder unangenehme Schuldgefühle